Правило госпитализации в отделение лечения парентеральных гепатитов

Пациенту, получившему направление на плановую госпитализацию в БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД» в отделение лечения парентеральных гепатитов, необходимо обратиться в Центр по телефону 8 (473)270-61-29 для записи в лист ожидания. Сроки ожидания плановой госпитализации составляет не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направляющей медицинской организации направления.

Госпитализация по направлению скорой помощи осуществляется в тот же день.

Госпитализация пациентов в отделение лечения ВИЧ-инфекции осуществляется без предварительной записи в лист ожидания.

В соответствии с приказами департамента здравоохранения Воронежской области от 29.04.2013 г. № 736 «Об организации консультативно-диагностической помощи больным парентеральными гепатитами на базе БУЗ ВО ВОЦПБСИЗ» и от 13.05.2013 г. № 805 «Об организации стационарной помощи больным парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией на базе БУЗ ВО ВОЦПБСИЗ» в БУЗ ВО ВОЦПБСИЗ направляются на амбулаторное и стационарное обследование и лечение (коды по МКБ-10: В18.0- В 18.9, В 19.0, В 19.9, К74.6):

1. Пациенты с хроническими вирусными гепатитами;

2. Лица призывного возраста с заболеваниями печени по направлению военных комиссариатов для обследования на экспертных койках;

3. Лица, освободившиеся из мест лишения свободы, с хроническими вирусными гепатитами, согласно областной целевой программе «Социальная адаптация и реабилитация лиц, освободившихся из мест лишения свободы»;

4. Больные хроническими вирусными гепатитами в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.07.2006 №571 и рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 04.03.2013 №24-2/1 -0/2-1380 «Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С»;

5. Пациенты с парентеральными гепатитами для осуществления мониторинга и коррекции проводимой противовирусной терапии в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 04.03.2013 №24-2/1-0/2-1380 «Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С»;

6. Беременные с хроническими вирусными гепатитами;

7. Лица с впервые выявленными маркерами ВГВ и ВГС (анти HCV IgM и G, HBsAg ) для обследования и постановки диагноза.

8. На базе БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД» проводит консультативно — диагностический прием для обследования и амбулаторного лечения больных с хроническими вирусными гепатитами в соответствие со стандартом оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.07.2006 №571 и рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 04.03.2013 №24-2/1-0/2-1380 «Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С», а так же диспансеризацию пациентов, обратившихся в амбулаторное отделение БУЗ ВО ВОКЦПиБС и нуждающихся в динамическом наблюдении.

Правила обследования больных вирусными гепатитами

1. Настоящие Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами (далее — Правила) определяют порядок обследования пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С или подозрением на их наличие в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

2. К хроническим вирусным гепатитам относятся: хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) без дельта-агента (код по МКБ-10 В18.1), хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (ХВГВ с Д, код по МКБ-10 В18.0), хронический вирусный гепатит С (ХВГС, код по МКБ-10 В18.2), другой хронический вирусный гепатит (код по МКБ-10 В19.9).

3. Обследование пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С в Воронежской области осуществляется на всех уровнях оказания медицинской помощи — от первичной медико-санитарной помощи (поликлиники г. Воронежа и ЦРБ) до специализированной медицинской помощи (БУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД», далее — Центр).

4. Обследование пациентов с хроническими вирусными гепатитами или подозрением на них включает:

• первичное обследование (скрининг), осуществляемое в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Скрининговому обследованию подлежат следующие контингенты:

- пациенты с заболеваниями крови;

- пациенты со злокачественными новообразованиями;

- пациенты, находящиеся на гемодиализе;

- реципиенты крови и ее компонентов;

- пациенты, перенесшие оперативное вмешательство или в период подготовки к нему;

- медицинские работники, имеющие повышенный риск инфицирова- ния вирусами гепатитов В и С;

- в ходе проведения диспансеризации тех или иных контингентов граждан.

Скрининговое обследование на вирусные гепатиты включает следующие маркеры, определяемые с помощью иммуноферментного анализа:

• HBsAg;

• anti-HDV (total) — у носителей HBsAg;

• anti-HCV (total).

Полученные положительные результаты обследования на гепатиты В и С из всех ЛПУ области передаются в территориальные поликлиники (кабинеты инфекционных заболеваний или участковым терапевтам). На данном этапе проводится первичное дообследование, которое включает:

• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и формулы крови;

• функциональные пробы печени (АЛАТ, АСАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, альбумин, протромбиновое время/индекс);

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по показаниям — доплерография сосудов печени и селезенки.

Врачи первичного звена на данном этапе формулируют предварительный диагноз, организуют диспансерное наблюдение, ведут по месту жительства регистр пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.

5. Углубленное обследование пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С или подозрением на них на уровне отделения диспансерного наблюдения за данной категорией пациентов, созданного департаментом здравоохранения Воронежской области на базе Центра, включает:

- при обнаружении HBsAg: anti-HBc; HBeAg; anti-HBe; ПЦР на HBV ДНК (качественный тест, при положительном результате — количественный тест);

- при обнаружении anti-HDV total: anti-HDV IgM, ПЦР на HDV РНК (качественный тест);

- при обнаружении анти-HCV: ПЦР на HCV PHK (качественный тест).

Обследование на наличие вирусов гепатитов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводится в лабораториях, имеющих лицензию на этот вид деятельности, с учетом мощности и обеспеченности оборудованием и качества исследований (включая возможность выражения количественного результата ПЦР для вируса гепатита С в международных единицах в миллилитре с нижним лимитом определения менее 20 международных единиц).

5. Для оценки соматического статуса и функционального состояния печени врачи-инфекционисты отделения диспансерного наблюдения за больными парентеральными хроническими гепатитами В и С проводят следующие исследования:

• неинвазивный метод оценки фиброза – эластографию;

• эзофагогастродуоденоскопию (пациентам с подозрением на цирроз печени для выявления расширенных вен пищевода);

• альфа-фетопротеин;

• дополнительные исследования и консультации специалистов — по показаниям.

Алгоритм оказания медицинской помощи и обеспечения лекарственными средствами пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С

1. Для решения вопроса о назначении противовирусной терапии пациентов направляют на консультацию в Центр (БУЗ ВО ВОКЦПиБС).

2. В случае проведения противовирусной терапии, планируемой в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, пациента вносят в лист ожидания, формируемый раздельно для детей и взрослых, а также для хронических гепатитов различной этиологии (ХВГВ, ХВГД и ХВГС).

3. Обследование пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, подозрением на них, при наличии сопутствующей патологии или на стадии развившегося цирроза печени в исходе гепатита, осуществляется в ЛПУ, оказывающем стационарную помощь:

• пациентам с хроническими вирусными гепатитами старше 16 лет — на базе БУЗ ВО ВОКЦПиБС;

• пациентам с хроническими вирусными гепатитами до 16 лет — на базе БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 2».

4. К обследованию и лечению пациентов с хроническими вирусными гепатитами и подозрением на них, на уровне специализированной медицинской помощи, допускаются врачи, имеющие сертификат по специальности «инфекционные болезни», освоившие программы повышения квалификации по вопросам гепатологии и имеющие документы об образовании соответствующего уровня.

5. Дополнительно к ранее проведенному обследованию с целью оценки исходного состояния больного и определения показаний к назначению противовирусных препаратов, определения курса лечения врачи отделения диспансернго наблюдения за больными с хроническими вирусными гепатитами В и С, проводят пациентам следующие исследования:

• ПЦР:

при ХВГС — на определение генотипа и вирусной нагрузки (количественный тест);

при ХВГВ — на определение вирусной нагрузки (количественный тест);

при ХВГД — в случае предшествующего положительного качественного результата — на определение вирусной нагрузки, если таковое исследование, представляется возможным;

• биохимические пробы (АЛАТ, АСАТ, ГГТ, ЩФ, глюкоза крови, сывороточное железо);

• тест на беременность;

• Т3, Т4 (свободный), тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе (перед планируемой противовирусной терапией на основе интерферона);

• осмотр врача по специальности «психиатрия» у пациентов с депрессией (перед планируемой противовирусной терапией);

• anti-HIV;

• другие исследования и консультации — по показаниям.

6. Потенциальными кандидатами для лечения противовирусными препаратами являются:

• пациенты с ХВГВ,

- имеющие вирусную нагрузку свыше 2000 МЕ/мл (или 10000 копий/мл) в сочетании с повышенной активностью АЛАТ и/или морфологической активностью гепатита А2 и выше, фиброзом F2 и выше;

- находящиеся на стадии цирроза печени с определяемой НВV ДНК (с помощью качественной ПЦР) независимо от вирусной нагрузки и активности гепатита;

• пациенты с ХВГД,

- имеющие определяемые с помощью качественной ПЦР НDV РНК и/или HBV ДНК в сочетании с повышенной активностью АЛАТ в 2 и более раз и/или морфологической активностью гепатита А2 и выше, фиброзом F2 и выше;

• пациенты с ХВГС

- независимо от активности гепатита и вирусной нагрузки при отсутствии противопоказаний и приверженности пациента к лечению.

7. Показания и противопоказания к лечению противовирусными препаратами пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С определяются врачом-инфекционистом, работающим в отделении диспансерного наблюдения за пациентами с хроническим вирусным гепатитом В и С в соответствии с протоколами диагностики и лечения/, а также клиническими руководствами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

8. Назначение препаратов осуществляется коллегиально на врачебной комиссии (ВК). Состав комиссии утвержден приказом по Центру. Заключения ВК передаются в поликлиники по месту жительства, где лечащие врачи осуществляют выписку рецептов на получение препаратов, контроль за их отпуском в прикрепленных аптеках, контроль за введением лекарственных средств.

9. Пациент, получающий ПВТ, имеет право проводить необходимые во время лечения обследования (биохимический и клинический анализы крови, ПЦР, вирусная нагрузка и т.д.) как в поликлинике по месту жительства, так и в Центре с последующим оформлением заключения врача, осуществившего контрольный осмотр и обследование. Консультации в Центре на время проведения ПВТ должны осуществляться не реже 1 раза в месяц.

10. В приоритетном (первоочередном) порядке противовирусной терапии подлежат пациенты с хроническими вирусными гепатитами с умеренной и выше стадией и активностью заболевания печени, определяемых с помощью стандартных систем морфологической оценки (METAVIR > F2, А2) или неинвазивных методов оценки (эластография), включая пациентов с циррозом печени при отсутствии противопоказаний к противовирусной терапии (цирроз в стадии декомпенсации).

11. Выписку рецептов на получение пациентами лекарственных средств по областным целевым прграммам «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» и «Социальная реабилитация и адаптация лиц, освободившихся из мест лишения свободы» врачи отделения диспансерного наблюдения за пациентами с хроническими вирусными гепатитами В и С проводят ежемесячно в объеме месячного курса терапии.

12. Противовирусная терапия пациентов с хроническими вирусными гепатитами осуществляется в соответствии с протоколами диагностики и лечения, а также клиническими руководствами, рекомендованными уполномоченным органом в области здравоохранения.

13. Пациенты с прогрессирующими (продвинутыми), осложненными формами хронических вирусных гепатитов, а также имеющие сопутствующие заболевания, не позволяющие начать противовирусную терапию, направляются (по согласованию) в ведущие лечебные учреждения российского уровня (г. Москва).

14. Отпуск противовирусных препаратов с их доведением до районного уровня с учетом потребности и доступности, а также контроль за отпуском и наличием препаратов, производятся отделом организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности департамента здравоохранения Воронежской области.

15. Для проведения начального этапа противовирусной терапии в течение, как минимум, первой недели пациенты с хроническими вирусными гепатитами госпитализируются в круглосуточный стационар БУЗ ВО ВОКЦПиБС(взрослые).

16. Коррекция побочных действий противовирусной терапии в зависимости от их тяжести осуществляется в стационарных или амбулаторных условиях БУЗ ВО ВОКЦПиБС.

17. Мониторинг и оценку эффективности, а также модификацию режима противовирусной терапии с клинико-лабораторными (в том числе вирусологическими) исследованиями, проводимыми во время лечения и спустя 6 месяцев после его окончания, обеспечивают в соответствии с протоколами диагностики и лечения, а также клиническими руководствами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития РФ также врачи-инфекционисты Центра.

18. По направлению врачей скорой помощи, врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров поликлиник г. Воронежа и ЦРБ, а также при самообращении пациенты с хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов и с циррозами в исходе вирусных гепатитов имеют право на госпитализацию при обострениях заболевания и необходимости круглосуточного динамического наблюдения в стационарное отделение БУЗ ВО ВОКЦПиБС (взрослые).

19. Госпитализация в БУЗ ВО ВОКЦПиБС предусмотрена также на экспертные койки пациентов призывного возраста по линии военкоматов.

20. Для пациентов с впервые выявленными признаками гепатита (острые формы гепатита, гепатит, как проявление другой инфекционной и неинфекционной патологии – коды по МКБ-10 В15.0-В15.9, В16.0-В16.9, В 17.0-В17.8) организованы стационарные койки и 5 коек дневного стационара в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» по адресу: г. Воронеж, ул. Бахметьева, 10.

21. С пациентами, страдающими хроническими вирусными гепатитами, на всех этапах обследования и лечения активно проводится санитарно-просветительная работа, даются исчерпывающие разъяснения относительно предотвращения риска дальнейшей передачи инфекции.

22. Перед проведением противовирусной терапии пациенты с хроническими вирусными гепатитами В и С или их законные представители подписывают форму информированного согласия пациента на лечение хронического вирусного гепатита.

23. Пациенты с хроническими вирусными гепатитами, которым противовирусная терапия не показана или противопоказана, подлежат динамическому наблюдению (не реже 1 раза в 6 месяцев) врачами-инфекционистами лечебно-профилактических учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.